MĚSÍČNÍ hlášení
o uskutečněném DOVOZU návykových látek a přípravků

Název/jméno:
(název právnické osoby / obchodní firma / jméno, popř. jména, a příjmení fyzické osoby) včetně odlišujícího dodatku	
	Adresa včetně PSČ:
(sídlo právnické osoby / podnikající fyzické osoby)		
IČO: (bylo-li přiděleno)		Měsíc a rok, za který se hlášení podává:		

Dodatek č.             k měsíčnímu hlášení
Číslo řádku	Návyková látka nebo přípravek	Skutečně dovezené množství
- látky uveďte v gramech
- přípravky v počtu balení	Povolené množství na povolení k dovozu
- látky uveďte v gramech
- přípravky v počtu balení	Datum
dovozu	Číslo povolení k dovozu	Číslo zahraničního povolení k vývozu	

	

						

	

						

	

						

	

						
Strana č. … hlášení